予約フォーム

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このフォームは予約用のフォームです。
フォームにご入力頂き送信された内容を確認後、弊社から訪問日時等について折返しお電話もしくはメールを差し上げ、正式な予約完了となります。

もしお急ぎの場合はお電話にてご予約ください。
フリーダイヤル:0120-380-466

これまでにベラミの訪問カットをご利用頂いたことはありますか?
初めて利用する 利用したことがある
ご本人様によるご予約ですか?
はい、本人です いいえ、代理です
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性別
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ご住所
「広島市」からご入力下さい
駐車場の有無
駐車場について備考があればご入力下さい
生活動作で当てはまるものはありますか?
その他に何かあれば教えて下さい
ご利用者様について教えて下さい
お名前
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ふりがな
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性別
お電話番号
ご住所
「広島市」からご入力下さい
駐車場の有無
駐車場について備考があればご入力下さい
ご利用者様の生活動作で当てはまるものはありますか?
その他に何かあれば教えて下さい
ご予約者様について教えて下さい
お名前
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お電話番号
メールアドレス
ご利用者様とのご関係
ケアマネ・ヘルパーの方はお勤め先をご入力下さい
お名前
フルネームでご入力ください
お電話番号
メールアドレス
以前お伺いしたときからご住所に変更はありますか?
新しいご住所
「広島市」からご入力下さい
駐車場の有無
駐車場について備考があればご入力下さい
ご利用者様について教えて下さい
お名前
フルネームでご入力ください
お電話番号
以前お伺いしたときからご住所に変更はありますか?
新しいご住所
「広島市」からご入力下さい
駐車場の有無
駐車場について備考があればご入力下さい
ご予約者様について教えて下さい
お名前
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お電話番号
メールアドレス
ご利用者様とのご関係
ケアマネ・ヘルパーの方はお勤め先をご入力下さい
メニューはいかがなさいますか?
その他ご希望のメニューがあれば教えて下さい

料金は税込みで、出張費が既に含まれています。
駐車場をお借り出来ず、近くのコインパーキングに駐車する場合はコインパーキングに必要な駐車料金を別途請求させて頂きます。
また、遠方の場合は別途交通費を頂く場合がございます。交通費を頂く必要がある場合には本予約時のお電話にてお伝えします。(ウェブサイト内に記載されている住所であれば追加の出張費は頂きません)
ベッド上の施術は+500円頂きます。

ご希望の日時はございますか?
第一希望日
日にち
時間
第二希望日
日にち
時間
第三希望日
日にち
時間

ご希望の日時が無い場合は空欄で構いません

なお、選択出来る日付は最短で3日後からとさせて頂いております。お急ぎの場合はお手数ではございますが、お電話でご予約頂けますと幸いです。
フリーダイヤル:0120-380-466

お支払い方法はいかがなさいますか?
お支払い方法
施術後、その場でお支払い頂きます。
ご入力頂いたメールアドレス宛にお支払いのご案内を送信します。ご利用後3日以内にお支払い下さい。
お支払い用QRコードを持参しますので、その場でお支払い頂きます。
振り込み用口座情報をご案内いたしますので、ご利用後3日以内にお支払い下さい。
その他にご予約についてご不明な点やご相談等ございましたら、教えて下さい。

仮予約内容の確認

注意事項

ご入力頂いた内容をもとに仮予約とし、弊社にて内容を確認後、ご連絡差し上げます。
予約の状況によっては訪問日時のご希望に沿えない場合がございますので、予めご了承下さい。

お名前
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ふりがな
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性別
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お電話番号
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メールアドレス
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ご住所
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駐車場の有無
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駐車場についての備考
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ADL
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備考
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ご利用者様について
お名前
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ふりがな
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性別
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お電話番号
{{customerTel}}
ご住所
{{customerAddress}}
駐車場の有無
{{customerParking}}
駐車場についての備考
{{parkingMemo}}
ご利用者様のお身体について
ADL
{{implodeAdl}}
備考
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ご予約者様について
お名前
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お電話番号
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メールアドレス
{{email}}
ご利用者様とのご関係
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お勤め先
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お名前
{{customerName}}
お電話番号
{{customerTel}}
メールアドレス
{{email}}
ご住所
前回と変更なし
ご住所
{{customerAddress}}
駐車場の有無
{{customerParking}}
駐車場についての備考
{{parkingMemo}}
ご利用者様について
お名前
{{customerName}}
お電話番号
{{customerTel}}
ご住所
前回と変更なし
ご住所
{{customerAddress}}
駐車場の有無
{{customerParking}}
駐車場についての備考
{{parkingMemo}}
ご予約者様について
お名前
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お電話番号
{{agencyTel}}
メールアドレス
{{email}}
ご利用者様とのご関係
{{relation}}
お勤め先
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メニュー
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備考
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ご希望の日時
第一希望日
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第二希望日
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第三希望日
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お支払い方法
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その他予約についての備考
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この内容で仮予約する
仮予約を承りました

ご入力頂いた内容をもとに、仮予約を承りました。内容を確認後、改めてご連絡差し上げます。
内容確認メールを送信しておりますので、併せてご確認下さい。

ご予約内容に変更がある場合

ご予約内容に変更がある場合は、お問い合わせフォームもしくはお電話にて変更内容をお伝え下さい。
もしくは、弊社より改めてご連絡差し上げる際に、変更内容をお伝え下さい。

申し訳ございません、予約に失敗しました

エラーが発生してしまい、予約に失敗しました。
お手数ではございますが、フリーダイヤル(0120-380-466)までお電話頂けますと幸いです。 電話をかける

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